Niewydolna pomoc psychologiczna i psychoterapeutyczna dla dzieci i młodzieży

 W latach 2019-2022 znacznie wzrosła liczba młodych ludzi, u których stwierdzono zaburzenia psychiczne: o połowę w grupie wiekowej do 12. roku życia i aż o 68% w grupie od 13. do 18. roku życia. Tymczasem, niezmieniony od lat, polski system opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej nad dziećmi i młodzieżą nie zapewnia im skutecznego wsparcia. Przyczyny tego zjawiska to przede wszystkim  brak skuteczności działań podejmowanych przez Ministra Edukacji i Nauki.

Izba zwraca uwagę, że w tym kontekście ważne jest powodzenie wdrażanej od 2020 r. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży, w tym sprawne funkcjonowanie nowo utworzonych ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, w ramach I poziomu referencyjnego. Reforma psychiatrii dziecięcej to jednak czubek góry lodowej. NIK podkreśla, że niezbędne jest także zajęcie się przyczynami pogarszającego się stanu psychicznego dzieci i młodzieży i holistyczne ujęcie tematu. Jak pisze cytowany przez Izbę Wojciech Eichelberger w swoim artykule pt.: 10 przyczyn depresji dzieci i młodzieży według W. Eichelbergera: „nawet najlepiej zorganizowana i szeroko dostępna psychiatria dziecięca nie powstrzyma epidemii depresji i samobójstw wśród polskich dzieci i nastolatków, (…) bo depresja jako taka – a  szczególnie ta dziecięca – ma najczęściej charakter psychogenny, czyli spowodowana jest realnymi przyczynami zewnętrznymi, których suma przeciąża zdolności adaptacyjne psychiki dziecka”.

Zdaniem specjalistów jednej ze szkół objętych kontrolą NIK dzieci cierpią na samotność, nie radzą sobie z oczekiwaniami środowiska rodzinnego, a u podłoża ich problemów psychicznych często leży zaburzona komunikacja z rodzicami. Z drugiej strony niszczący wpływ na psychikę ma presja szkoły: ocenianie uczniów tylko przez pryzmat ocen czy wyścig szczurów w walce o pozycję szkoły w rankingach. 

Szkoła i system edukacji mają ogromny, niestety często negatywny, wpływ na dobrostan psychiczny dzieci i młodzieży. W okresie roku szkolnego znacznie więcej młodych pacjentów przyjmowanych jest na leczenie psychiatryczne, zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i zamkniętym – podkreślają eksperci, w tym konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Jak wskazuje w swojej publikacji Eichelberger, system szkolnictwa w Polsce jest często postrzegany jako „opresyjny i anachroniczny”, a szkoła z perspektywy nastolatka jest niczym więcej jak „pożałowania godną stratą czasu i energii”.

Część krajów europejskich wypracowała modele pomocy dla dzieci i młodzieży w kryzysie, oparte na podejściu holistycznym. Dzięki temu rodzice dzieci zmagających się z problemami psychicznymi w jednym miejscu mogą uzyskać wszechstronne wsparcie – psychologiczne, socjalne, medyczne.

Modelowym przykładem jest system szkolnictwa w Finlandii. Nauczyciele są tam wysoko wykwalifikowani, a w swojej pracy z dziećmi i młodzieżą cieszą się dużą niezależnością i autonomią. Fiński system edukacyjny stawia na umożliwienie każdemu dziecku uczęszczania do dobrej szkoły. Podstawą jest wyrównanie szans edukacyjnych. 

Tymczasem w Polsce – jak wskazują wyniki dotychczasowych kontroli NIK – dostęp do wysokiej jakości kształcenia, jak i do psychologiczno-pedagogicznego wsparcia uczniów jest znacznie utrudniony. Kontrola NIK z 2021 r. pn. Przygotowanie do wykonywania zawodu nauczyciela wykazała m.in. zjawisko tzw. negatywnej selekcji w zawodzie nauczyciela, co oznacza, że na kierunki pedagogiczne przyjmowane są osoby, które z różnych względów nie poradziłyby sobie na bardziej wymagających, rynkowych kierunkach studiów. Natomiast kontrola z 2017 r. pn. Wspieranie kształcenia specjalnego uczniów z niepełnosprawnościami w ogólnodostępnych szkołach i przedszkolach ujawniła, że aż połowa ogólnodostępnych placówek oświatowych objętych badaniem NIK nie zapewniła odpowiednich warunków do zaspokajania potrzeb uczniów. Z kolei jedno z głównych ustaleń kontroli z 2016 r. pn. Przeciwdziałanie zaburzeniom psychicznym u dzieci i młodzieży dotyczyło utrudnionego dostępu do opieki psychologiczno-pedagogicznej dla dzieci i młodzieży szkolnej, który wynikał m.in. z trudnej sytuacji ekonomicznej samorządów.

Najważniejsze ustalenia kontroli

W okresie objętym kontrolą o 63% wzrosła liczba dzieci i młodzieży, u których stwierdzono zaburzenia psychiczne. Coraz częściej stany te miały związek z uwarunkowaniami cywilizacyjnymi. Były to m.in.: zaburzenia depresyjne, próby samobójcze, samookaleczenia, zaburzenia odżywiania, uzależnienia czy zaburzenia związane ze stresem. Dominowały zachowania agresywne i autodestrukcyjne, a próby samobójcze stanowiły drugą po wypadkach komunikacyjnych przyczynę zgonów wśród dzieci i młodzieży w Polsce. Liczba prób samobójczych podejmowanych przez dzieci i młodzież od 7. do 18. roku życia w latach 2021-2022 r. wzrosła o 77%, a liczba samobójstw – aż o 19%.

W ostatnich latach wzrosło też zapotrzebowanie na pomoc poradni psychologiczno-pedagogicznych. W okresie objętym kontrolą liczba dzieci korzystających z tego rodzaju wsparcia zwiększyła się o prawie 60%. Z poradni korzystało ponad 331 tys. dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym w roku 2020/2021 i niecałe 528 tys. osób w roku 2021/2022. Jednocześnie na każdym poziomie edukacyjnym poradnie wydawały coraz więcej opinii i orzeczeń.

Szkoły

Od września 2022 r., zgodnie ze znowelizowanym prawem oświatowym, w przedszkolach i szkołach ogólnodostępnych zaczęły obowiązywać standardy zatrudnienia specjalistów - psychologów, pedagogów, logopedów, terapeutów pedagogicznych. Zgodnie ze zmienionymi regulacjami szkoły miały także obowiązek zatrudnić pedagoga specjalnego. Aż 70% skontrolowanych szkół wywiązało się z tego obowiązku, obniżając wymiar zatrudnienia dotychczas zatrudnionym pedagogom i powierzając im zadania związane z nową funkcją. Na koniec marca 2023 r. – pomimo przeznaczenia dodatkowych środków na zatrudnienie specjalistów (łącznie w 2022 r. prawie 515 mln zł) - ponad połowa szkół (54%) nie spełniała ustalonych standardów.

Zastrzyk finansowy sprawił natomiast, że spadła liczba placówek oświatowych, w których w ogóle nie było zatrudnionych specjalistów. Np. w 2020 r. psychologa nie było w 62% placówek, w marcu 2023 r. już w 42%. Jednak większość kontrolowanych szkół (8 z 10) nadal miała problemy z zatrudnieniem psychologów. W dwóch szkołach brakowało psychologa w całym okresie objętym kontrolą. W jednym z liceów ogólnokształcących, w czasie, kiedy jeden z uczniów tej szkoły popełnił samobójstwo, psycholog zatrudniony był jedynie na pół etatu. W 40% kontrolowanych szkół nie udało się zatrzymać już zatrudnionych psychologów. W jednej z nich specjaliści zrezygnowali z pracy, ponieważ przerosły ich wyzwania związane z codzienną pracą w szkole, w tym samookaleczenia i zachowania samobójcze uczniów. Żadna z kontrolowanych szkół nie oferowała uczniom wsparcia psychoterapeuty. Problemy z zatrudnieniem dotyczyły też innych niezbędnych specjalistów pomocy psychologiczno-pedagogicznej, w tym m.in.: logopedów, terapeutów pedagogicznych, doradców zawodowych. Jednocześnie w każdej z kontrolowanych szkół zatrudniony był pedagog szkolny (na co najmniej jeden etat). Według danych MEiN  na koniec marca 2023 r. dotyczących szkół w całej Polsce wakaty dla psychologów, pedagogów oraz pedagogów specjalnych dotyczyły odpowiednio: 42%, 40% i 35% placówek.

Dwie z ośmiu skontrolowanych szkół – za zgodą kuratora oświaty – zatrudniały specjalistów szkolnych,  pomimo braku wymaganych kwalifikacji. W jednej na stanowisku psychologa zatrudniono pedagoga szkolnego, który ukończył studia podyplomowe w zakresie psychologii sportu. Natomiast w drugiej na stanowisku pedagoga szkolnego przyjęto osobę, która dopiero zdobywała odpowiednie kwalifikacje.

Aż 90% szkół nie realizowało w pełni zaleceń poradni psychologiczno-pedagogicznych zawartych w dostarczonych do szkół orzeczeniach i opiniach. Dwie szkoły ponadpodstawowe nie prowadziły zajęć dydaktyczno-wyrównawczych, co zmuszało rodziców do szukania dla dzieci korepetycji poza szkołą.

Kontrola NIK wykazała, że współpraca pomiędzy szkołami a rodzicami dzieci wymagających opieki psychologiczno-pedagogicznej pozostawiała wiele do życzenia. Rodzice często nie mieli zaufania do udzielanej w szkole pomocy psychologiczno-pedagogicznej.  Część rodziców bagatelizowała zaburzenia psychiczne swoich dzieci albo nie dopuszczała do siebie myśli, że z ich dzieckiem może być „coś nie tak”. Zdaniem ekspertów taka sytuacja dotyczy zwłaszcza dzieci „z dobrych domów”, gdzie dużą wagę przykłada się do bycia postrzeganym przez świat zewnętrzny w jak najlepszym świetle. Tymczasem takie wypieranie problemu może mieć bardzo negatywne konsekwencje. Specjaliści jednej z kontrolowanych szkół wskazywali przypadek, gdy dziecko samo zgłosiło specjaliście szkolnemu, że ma myśli samobójcze. Specjalista ocenił to zdarzenie jako realne zagrożenie życia tego dziecka, rodzice natomiast nie zgadzali się na natychmiastową pomoc lekarza psychiatry. Kontrola NIK potwierdziła, że przekonanie rodziców do konieczności udzielenia pomocy uczniowi trwa często znacznie dłużej niż przekonanie do niej ucznia.

W niektórych przypadkach zaprzeczanie problemom psychicznym dziecka sprawiało, że rodzice nie dostarczali do szkół opinii i orzeczeń wydanych przez poradnie. W efekcie uczniowie wymagający pomocy psychologiczno-pedagogicznej nie uczestniczyli w zajęciach specjalistycznych i tym samym nie otrzymywali koniecznego wsparcia.

Z drugiej strony niepokojącym zjawiskiem w 80% kontrolowanych szkół była niska frekwencja i częsta rezygnacja z zajęć przez uczniów. Takie przypadki dotyczyły w szczególności zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych oraz dydaktyczno-wyrównawczych. Uczniowie często negatywnie oceniali poziom proponowanych im zajęć ze względu na niedostosowanie do ich potrzeb. Natomiast opinie związane z dysleksją rozwojową często były traktowane przez uczniów jako podstawa do obniżenia wymagań na egzaminie maturalnym.

Zdaniem specjalistów z kontrolowanych szkół  konieczne jest lepsze diagnozowanie i rozpoznawanie problemów, z jakimi borykają się uczniowie, także w kontekście rosnącego zapotrzebowania na pomoc psychologiczną i psychoterapeutyczną. Tymczasem takie czynniki jak zbyt obszerny zakres materiału w podstawie programowej i liczne klasy, nie ułatwiają tego zadania. W konsekwencji problemy dzieci i młodzieży często nie są zauważane na początkowym etapie, a dopiero znacznie później, kiedy wybuchają ze zdwojoną siłą, czyli najczęściej na etapie szkoły ponadpodstawowej. Tak bywa niestety w przypadku samookaleczania i myśli samobójczych uczniów, które mogą „pomagać”  młodzieży w odreagowaniu i rozładowaniu stresu. W jednej ze szkół ponadpodstawowych objętych kontrolą szacowano, że regularne samookaleczanie dotyczy 1–2 osób w klasie.

Kontrolerzy NIK stwierdzili problem z dokumentowaniem udzielanej pomocy psychologiczno-pedagogicznej w kontrolowanych szkołach. W większości placówek udzielenie wsparcia dokumentowano w formie odręcznej. Takie zapisy były trudne lub niemożliwe do odczytania.

Poradnie psychologiczno-pedagogiczne

W 70% kontrolowanych poradni poziom zatrudnienia specjalistów udzielających pomocy psychologiczno-pedagogicznej był niewystarczający w stosunku do liczby osób zgłaszających się po wsparcie. Brakowało osób z odpowiednimi kwalifikacjami, a zainteresowanie podjęciem pracy w poradni było niewielkie. Konsekwencją był długi czas oczekiwania na pomoc.

Poradnie objęte kontrolą koncentrowały się na diagnozowaniu dzieci i młodzieży w kierunku wydawania opinii lub orzeczeń oraz na interwencjach kryzysowych. Jednak zakres pomocy terapeutycznej oferowanej przez poradnie był zbyt mały w stosunku do potrzeb. Poradnie nie świadczyły wsparcia w formie psychoterapii. W konsekwencji rodzice musieli często szukać psychoterapeuty dla dziecka na rynku zewnętrznym.

Cała procedura od chwili zgłoszenia dziecka w poradni do otrzymania orzeczenia lub opinii trwała bardzo długo: od 60 do 300 dni. Przyczyną tak długiego czasu oczekiwania było m.in. duże zainteresowanie tą formą pomocy, braki kadrowe oraz okoliczności niezawinione przez poradnie np. odwoływanie wizyt przez rodziców.

Prawie ⅓ szkół objętych kontrolą zwróciła uwagę, że współpraca szkół i poradni psychologiczno-pedagogicznych jest nieefektywna. Współpraca ta nie miała charakteru systemowego i często ograniczała się do formalnej wymiany korespondencji albo telefonicznych konsultacji. Doraźny charakter miała też współpraca z innymi instytucjami zajmującymi się wsparciem dzieci i rodzin.

Kontrola NIK wykazała, że środki finansowe przeznaczone na funkcjonowanie poradni psychologiczno-pedagogicznych były niewystarczające lub zaspokajały jedynie minimum potrzeb. Nie pozwalały jednak na pełne wykorzystanie potencjału poradni i ich rozwoju, np. na poszerzanie działalności terapeutycznej.

W większości poradni psychologiczno-pedagogicznych (60%) dostępność pomocy dla osób z niepełnosprawnością ruchową była ograniczona. W skrajnych przypadkach dzieci konsultowano w samochodzie zaparkowanym pod oknami poradni psychologiczno-pedagogicznej albo w miejscu zamieszkania dziecka. Wyniki okresowego badania stanu technicznego budynku jednej z kontrolowanych poradni wykazały, że bezpieczeństwo konstrukcji budynku było zagrożone. W części kontrolowanych poradni (20%) liczba gabinetów diagnostycznych była zbyt mała w stosunku do liczby zatrudnionych specjalistów i zakresu realizowanych zadań. W tej sytuacji prowadzenie terapii grupowych czy zajęć wymagających przestronnych pomieszczeń było niemożliwe. Ponadto w jednej z poradni objętych kontrolą osoby trzecie miały swobodny dostęp do pomieszczeń, w których przechowywano dokumentację zawierającą dane szczególnie chronione.

Poradnie nie dysponowały nowoczesną technologią informacyjno-komunikacyjną wspomagającą jej działania. W trzech z 10 kontrolowanych poradni wszystkie rejestry, ewidencje i wykazy prowadzono odręcznie, w formie papierowej. Tylko w dwóch poradniach zgłoszenia i zaplanowane wizyty były rejestrowane w przeznaczonych do tego systemach informatycznych. Poszczególne formy pomocy udzielanej przez specjalistów także były dokumentowane w odręcznie prowadzonych dziennikach.

Ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży

Ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży świadczyły wsparcie psychologiczne i psychoterapeutyczne. Podobnie jak w przypadku szkół i poradni psychologiczno-pedagogicznych, w większości objętych kontrolą ośrodków oferowana pomoc była niewystarczająca w stosunku do potrzeb, w tym ze względu na ograniczone finansowanie przez NFZ tych podmiotów. Miało to wpływ na długi czas oczekiwania na udzielone wsparcie, co z kolei powodowało, że nie wszyscy młodzi pacjenci otrzymali je w odpowiednim dla siebie czasie. W części ośrodków zgłaszający się po raz pierwszy pacjent otrzymywał w pierwszej kolejności pomoc terapeuty środowiskowego, a następnie znacznie dłużej oczekiwał na wizytę u psychologa lub psychoterapeuty. W jednym ośrodku, dla dobra pacjentów oczekujących na pomoc psychoterapeutyczną, oferowano im konsultacje psychologiczne. U jednego z takich pacjentów, któremu w okresie od grudnia 2021 r. do kwietnia 2023 r. udzielono 18 porad psychologicznych, a który miał zaleconą psychoterapię, nastąpiło znaczne pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania. Ostatecznie pacjent podjął próbę samobójczą, po której trafił do szpitala. Średni czas oczekiwania na wizytę we wszystkich kontrolowanych ośrodkach wydłużał się w latach 2020–2023 i wynosił nawet siedem miesięcy w jednym z nich.

Zdecydowaną większość pacjentów ośrodków (do 90%) stanowiły osoby będące w procesie terapeutycznym. Dla nowych pacjentów dostępność do świadczeń była więc ograniczona.

Nie wszyscy specjaliści zatrudnieni w ośrodkach podejmowali działania w celu uzyskania certyfikatu psychoterapeuty. Pozostawali natomiast przy statusie osoby ubiegającej się o jego otrzymanie, który był wystarczający, aby utrzymać zatrudnienie w ośrodku.

Zgodnie z obowiązującymi regulacjami, ośrodki mogły udzielać świadczeń osobom nieletnim wyłącznie za zgodą rodziców lub opiekunów prawnych. Istotnym problemem sygnalizowanym przez jeden z kontrolowanych ośrodków było zgłaszanie przez nieletnich - najczęściej telefonicznie – potrzeby uzyskania pomocy psychologicznej, w sytuacji gdy rodzic lub opiekun (często ze środowisk patologicznych) nie był tym zainteresowany. 

Większość budynków należących do kontrolowanych ośrodków (11 z 15) była dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych. Natomiast w czterech ośrodkach brakowało windy i odpowiednich podjazdów, w części nie zapewniono odpowiednio przystosowanych toalet. W jednym ośrodku sesje terapeutyczne prowadzono w gabinetach bez dostępu do światła dziennego, ponieważ pomieszczenia te nie miały okiem.

Jeden z dziewięciu kontrolowanych podmiotów prowadzących ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży utrudniał NIK prowadzenie czynności kontrolnych. Natomiast nieprawidłowości, które udało się ustalić kontrolerom Izby, dotyczyły stanu zatrudnienia specjalistów w ośrodku. Jako potencjał ośrodka wykazywano personel, który nigdy nie świadczył w nim usług lub w momencie składania raportów do NFZ już ich nie udzielał. Wartość  zakontraktowanych świadczeń ujawnionych w kontroli NIK wynosiła łącznie prawie 756 mln zł. Po kontroli NIK Narodowy Fundusz Zdrowia rozwiązał umowę o świadczenie opieki zdrowotnej, bez zachowania okresu wypowiedzenia. W tej sprawie NIK skierowała zawiadomienie do prokuratury. Postanowieniem z 13 października 2023 r. Prokuratura Okręgowa w Lublinie zawiadomiła NIK o wszczęciu postępowania.

Minister Edukacji i Nauki

Działania Ministra Edukacji i Nauki na rzecz zapewnienia odpowiedniej do potrzeb, kompleksowego wsparcia psychologicznego psychoterapeutycznego były nieskuteczne. Minister zrezygnował z utworzenia Centrów Dziecka i Rodziny (na bazie poradni psychologiczno-pedagogicznych i powiatowych centrów pomocy rodzinie), które na szczeblu powiatów miały koordynować udzielanie pomocy potrzebującym. Prace MEiN nad projektem ustawy o wsparciu dzieci, uczniów i rodzin trwały od 2017 r., jednak  w lipcu 2022 r. zostały wstrzymane. Zabrakło systemowej, efektywnej współpracy pomiędzy instytucjami zajmującymi się wsparciem dzieci i ich rodzin. Współpraca ta opierała się często na doraźnych kontaktach i formalnej wymianie dokumentów.

Po kontroli w 2017 r. NIK skierowała wniosek do Ministra Edukacji i Nauki dotyczący wdrożenia w placówkach oświatowych standardów opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. Do zakończenia niniejszej kontroli Minister nie wdrożył tych standardów, mimo wydatkowania na to zadanie całej zaplanowanej kwoty: prawie 260 tys. zł. Jednocześnie – jak wykazali kontrolerzy NIK – szef resortu edukacji usunął z podstawy programowej kompleksowo tam ujęte zagadnienia dotyczące zdrowia psychicznego uczniów i nie zastąpił ich innymi zadaniami, które w sposób całościowy i wyczerpujący poruszałyby tę problematykę.

Wnioski

W świetle powyższych ustaleń NIK sformułowała następujące wnioski:

Do Ministra Edukacji (do 31 grudnia 2023 r. Minister Edukacji i Nauki) o:

• zintensyfikowanie działań – na gruncie współpracy międzysektorowej – w celu wypracowania modelu efektywnej, skoordynowanej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży;
• przygotowanie i wdrożenie kompleksowych i efektywnych rozwiązań systemowych w ramach polityki oświatowej państwa, w celu zapewnienia odpowiedniej do potrzeb pomocy psychologiczno-pedagogicznej oraz wsparcia psychoterapeutycznego dla dzieci, uczniów i nauczycieli;
• niezwłoczne podjęcie działań w celu wypracowania założeń podstawy programowej w kontekście wskazywanym przez ekspertów, tj. położenia nacisku na wsparcie rozwoju emocjonalnego dzieci i młodzieży oraz ich kompetencji społecznych, przy zrównoważeniu regulacji w zakresie dydaktyki i zadań wspierających prawidłowy rozwój uczniów;
• wykorzystywanie w praktyce rezultatów realizowanych projektów i zadań oraz monitorowanie terminowości ich wykonania, mając na uwadze celowe i  efektywne wykorzystanie środków publicznych.

Do dyrektorów szkół o:

• przeprowadzanie corocznej diagnozy środowiska szkolnego, potrzeb rozwojowych i edukacyjnych uczniów danej szkoły;
• organizowanie wsparcia w pełni adekwatnego do zaleceń poradni psychologiczno-pedagogicznych;
• dokonywanie systemowej oceny efektów udzielonej pomocy;
• zapewnienie dostępności udzielanej pomocy dla osób z niepełnosprawnością ruchową.

Do dyrektorów poradni psychologiczno-pedagogicznych o:

• przeprowadzanie badań diagnostycznych i wydawanie opinii oraz orzeczeń w oparciu o pełną dokumentację, w tym informacje o funkcjonowaniu ucznia w szkole oraz przy udziale lekarza w zespołach orzekających;
• uwzględnianie w wydawanych dokumentach wskazań dla rodziców diagnozowanego dziecka;
• zapewnienie dostępności udzielanej pomocy dla osób z niepełnosprawnością ruchową.